各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局：
根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕50號），我們制定了《金華市發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展實施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
金華市醫(yī)療保障局 金華市財政局
金華市衛(wèi)生健康委員會
2023年11月30日
金華市發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進(jìn)基層
醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展實施細(xì)則
為進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，助力分級診療制度建設(shè)，扎實推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，讓人民群眾就近享有公平可及、優(yōu)質(zhì)便捷高效的醫(yī)保服務(wù)，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細(xì)則。
一、加大醫(yī)保基金傾斜力度，推動形成合理就醫(yī)新格局
（一）開展基層醫(yī)療服務(wù)價格改革。根據(jù)省醫(yī)保局部署，條件成熟后遵循總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降的原則，調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格，提高專家基層診療費用，支持名醫(yī)下沉，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。強化價格與支付政策、總額預(yù)算、藥械集采等協(xié)同，確保群眾負(fù)擔(dān)總體不增加。
（二）深化完善全周期醫(yī)保支付方式改革。持續(xù)推進(jìn)門診和住院醫(yī)保支付方式閉環(huán)管理，合理確定醫(yī)保基金總額預(yù)算，加大醫(yī)保基金對基層醫(yī)療機構(gòu)的支持力度， 年度新增醫(yī)保基金重點向基層傾斜，引導(dǎo)常見病、慢性病和康復(fù)患者下沉基層就診。綜合考慮基層醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保報銷比例，科學(xué)測算簽約居民人頭包干額度。根據(jù)省統(tǒng)一部署，在原80個病組基礎(chǔ)上，持續(xù)擴大住院DRGs同病同價病組數(shù)。優(yōu)化門診APG病例分組和支付規(guī)則，支持基層醫(yī)療機構(gòu)提升慢性病健康服務(wù)能力。優(yōu)化急性后期住院付費規(guī)則，調(diào)整完善PDPM分組及支付標(biāo)準(zhǔn)，迭代升級康復(fù)評估量表，支持基層醫(yī)療機構(gòu)開展康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等服務(wù)。
（三）促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。全面落實中藥飲片加成政策，指導(dǎo)公立醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片按實際進(jìn)價不超過25%銷售。加大對基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整支持力度，將功能療效明顯、體現(xiàn)勞務(wù)價值的項目納入調(diào)價范圍，引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)多元化，優(yōu)化中醫(yī)藥支出結(jié)構(gòu)，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康均衡發(fā)展。以“中治率”（中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目、中成藥收入之和占總費用的比例）為著力點，不斷加大醫(yī)保支付正向激勵力度，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)使用中醫(yī)藥適宜技術(shù)。完善中醫(yī)按療效價值付費辦法，在原10個中醫(yī)按療效價值付費病種基礎(chǔ)上，再遴選6個病種。探索開展中醫(yī)優(yōu)勢病種付費。
二、提高基層醫(yī)保待遇水平，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)
（四）提高基層醫(yī)療機構(gòu)慢性病基本醫(yī)保門診報銷比例。符合《浙江省醫(yī)療保障局等四部門關(guān)于建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病門診保障制度的指導(dǎo)意見》（浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2019〕7號）規(guī)定的12種常見慢性病參保人員，市內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例提高至65%。符合《金華市醫(yī)療保障局關(guān)于明確金華市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種等事項的通知》（金醫(yī)保發(fā)〔2019〕13號）規(guī)定慢性病種的三檔參保人員，市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)報銷比例提高至65%。
（五）鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)開展家庭病床服務(wù)工作。將家庭病床納入家庭醫(yī)生簽約拓展服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范家庭病床服務(wù)流程、服務(wù)項目、服務(wù)價格體系及家庭病床醫(yī)保支付體系，提高長期臥床等特殊人群享受居家醫(yī)療服務(wù)的可及性。
（六）提升重點人群和家庭綜合保障水平。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，抓好主動發(fā)現(xiàn)、精準(zhǔn)識別、梯次減負(fù)、兜底保障關(guān)鍵環(huán)節(jié)，根據(jù)省統(tǒng)一部署，完善“安心醫(yī)保病貧共濟”場景應(yīng)用，實現(xiàn)困難群眾醫(yī)療費用綜合保障水平達(dá)85%以上。多渠道籌集金華市安心醫(yī)保暖心無憂專項基金，實施困難群眾個人及家庭自負(fù)高額醫(yī)療費用封頂。推進(jìn)“家庭型醫(yī)療保障政策試點”工作，以“家庭”為單位，謀劃家庭醫(yī)療費用支出減負(fù)的制度路徑，探索構(gòu)建醫(yī)療保障新體系。
三、提升醫(yī)保公共服務(wù)能力，增強群眾就醫(yī)便捷度
（七）支持符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)全部納入醫(yī)保定點，協(xié)助其提升醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)能力,開通醫(yī)保刷卡結(jié)算。全面拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用場景，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)能力，依托醫(yī)保電子憑證完成線上身份核驗，鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)開通醫(yī)保移動支付應(yīng)用，實現(xiàn)就醫(yī)費用線上快捷支付，滿足參保群眾多元化繳費需求，助力構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”的基層綜合醫(yī)療保障服務(wù)體系。
（八）對納入醫(yī)保定點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同步測試開通醫(yī)保異地定點資質(zhì)，開通高血壓等5個門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算功能，并根據(jù)國家及省統(tǒng)一部署，逐步擴大跨省聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算門診慢特病范圍。
（九）加快推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力提升，實現(xiàn)省域內(nèi)“一窗受理”“全省通辦”全覆蓋，實現(xiàn)8項高頻醫(yī)保事項“跨省通辦”。強化參保、出生、退休、死亡等“一件事”聯(lián)辦，推行告知承諾制和容缺受理服務(wù)模式，不斷提升智慧化精準(zhǔn)化個性化服務(wù)水平。依托安心醫(yī)保專員，構(gòu)建“增值式”政務(wù)服務(wù)體系，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享。
四、持續(xù)深化醫(yī)保制度供給側(cè)改革，滿足群眾用藥需求
（十）根據(jù)省統(tǒng)一部署，建立符合縣域醫(yī)共體發(fā)展和群眾用藥需求的藥品采購機制，優(yōu)化基本藥物和國家醫(yī)保談判藥品配備使用政策，促進(jìn)縣域醫(yī)共體內(nèi)上下級醫(yī)療機構(gòu)的用藥銜接，提升基層藥品供應(yīng)能力及集采藥品使用占比。
（十一）貫徹落實基層醫(yī)療機構(gòu)藥品集中帶量采購工作。加強帶量采購藥品事中事后日常監(jiān)管，壓實基層醫(yī)療機構(gòu)主體責(zé)任，確保按進(jìn)度采購中選藥品，進(jìn)一步提升基層醫(yī)療機構(gòu)帶量采購藥品供應(yīng)保障水平。鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用中選藥品，根據(jù)臨床需求合理使用其他藥品。
（十二）開展國家?guī)Я坎少徦幤愤M(jìn)村衛(wèi)生室。在永康市試點基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)國家?guī)Я坎少徦幤愤M(jìn)村衛(wèi)生室市域全覆蓋。全市按“五統(tǒng)一”標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范管理，推動村衛(wèi)生室以“零差價”方式銷售國家集采常用藥品，幫助基層群眾就近享受質(zhì)優(yōu)價廉的集采藥品。根據(jù)省局統(tǒng)一部署，探索資金結(jié)余留用激勵機制，結(jié)余留用金額適當(dāng)向村衛(wèi)生室傾斜，推進(jìn)醫(yī)保基金和醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，調(diào)動各方參與藥品集中帶量采購改革的積極性。
本細(xì)則自2024年1月1日起實施。