各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門：
《金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)市政府第35次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。
金華市人民政府
2018年11月23日
金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總 則
第一條 為建立健全全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，維護(hù)參保人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 按照覆蓋全民、保障適度、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的要求，建立健全本市多層次醫(yī)療保障體系，并遵循下列原則：
（一）全市統(tǒng)一、全域共享。建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)就醫(yī)報(bào)銷和管理無異地，提高參保人醫(yī)療服務(wù)利用公平性。
（二）市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)負(fù)責(zé)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市基金統(tǒng)一預(yù)算，統(tǒng)一調(diào)劑，統(tǒng)一考核；市、縣（市）分級(jí)征收，分級(jí)核算，分級(jí)平衡，分級(jí)負(fù)責(zé)。條件成熟時(shí)，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。
（三）分檔繳費(fèi)、分類享受。為保障參保人不同的基本醫(yī)療需求，建立多檔次、可選擇的繳費(fèi)機(jī)制，參保人可按規(guī)定選擇相應(yīng)繳費(fèi)檔次，并按照權(quán)責(zé)一致的原則，規(guī)定不同醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（四）多方籌資、合理分擔(dān)。建立單位、個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)。
第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：
（一）國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶及其全部職工或雇工（下稱職工）。
（二）本市戶籍無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（下稱靈活就業(yè)人員）。
（三）在本市就讀的全日制學(xué)生（下稱學(xué)生）。
（四）本市戶籍除學(xué)生以外的城鎮(zhèn)及農(nóng)村非從業(yè)人員（下稱城鄉(xiāng)居民）。
（五）領(lǐng)取本市居住證的外來人員。
第四條 健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)合并實(shí)施。
第五條 市、縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)）應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)提供經(jīng)費(fèi)保障，建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，建設(shè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)一體化信息系統(tǒng)。
第六條 各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會(huì)）負(fù)責(zé)本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織本行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和個(gè)人按本辦法規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將符合條件人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)助列入年度預(yù)算。
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門主管本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保障統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督管理。建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式改革。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)登記、個(gè)人權(quán)益記錄、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)協(xié)議管理等工作。
稅務(wù)部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)政府補(bǔ)貼資金的落實(shí)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理工作。
衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
教育部門負(fù)責(zé)組織全日制學(xué)校在校學(xué)生的參保工作。
民政、殘聯(lián)、農(nóng)辦、教育等部門負(fù)責(zé)職能范圍內(nèi)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象和困難人員應(yīng)保盡保及繳費(fèi)補(bǔ)助工作。
發(fā)改（物價(jià)）、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、工會(huì)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)分一檔、二檔、三檔三個(gè)檔次。一檔為原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二檔、三檔為原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
用人單位依法為職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，學(xué)生、城鄉(xiāng)居民和領(lǐng)取本市居住證的外來人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔或三檔。
第九條 用人單位及參保人按以下規(guī)定繳費(fèi)：
（一）用人單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與生育保險(xiǎn)費(fèi)合并繳費(fèi)，由用人單位和參保人按規(guī)定繳納。靈活就業(yè)人員按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。具體繳納標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市財(cái)政局、市稅務(wù)局提出報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。繳費(fèi)基數(shù)每年7月調(diào)整。
（二）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度籌集，由參保人個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼組成。參保人個(gè)人繳費(fèi)以上年度本市全體居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，按3.6%的比例繳納，財(cái)政補(bǔ)貼按省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定。全市個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門每年公布，2019年個(gè)人年繳納標(biāo)準(zhǔn)1480元（含大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)個(gè)人繳納部分）。
（三）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度籌集，由參保人個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼組成。參保人個(gè)人繳費(fèi)以上年度本市全體居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，按1.2%的比例按年繳納。財(cái)政補(bǔ)貼水平由市區(qū)、各縣（市）根據(jù)“收支平衡、略有結(jié)余”原則確定。全市個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門每年公布，2019年個(gè)人年繳納標(biāo)準(zhǔn)500元（含大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)個(gè)人繳納部分）。
市區(qū)、各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際再增設(shè)一檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（下稱增設(shè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），增設(shè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以上年度本市全體居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，按0.9%的比例按年繳納，2019年個(gè)人年繳納標(biāo)準(zhǔn)380元（含大病保險(xiǎn)基本保費(fèi)個(gè)人繳納部分）。市區(qū)、各縣（市）對(duì)學(xué)生個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)也可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。在本辦法實(shí)施后3年內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼水平全市統(tǒng)一。
第十條 在職職工本人上一年度月平均工資高于上一年度全省在崗職工月平均工資300%的，按300%（含）核定繳費(fèi)基數(shù)；低于60%的，按60%（含）核定。
第十一條 二檔、三檔繳費(fèi)時(shí)間為每年10至12月，具體繳費(fèi)截止時(shí)間以當(dāng)年征收公告為準(zhǔn)，繳費(fèi)所屬待遇享受期為下一年度。
第十二條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔的財(cái)政補(bǔ)貼，由市區(qū)、縣（市）財(cái)政承擔(dān)，市區(qū)由市、區(qū)財(cái)政按市政府規(guī)定的比例分擔(dān)。
第十三條 本市戶籍的特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、生活不能自理的重度殘疾人、困難學(xué)生和市、縣（市、區(qū)）政府確定的其他特殊困難人員，政府全額資助其參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔。重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔，由政府給予全額補(bǔ)助。
第十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳按國(guó)家、省及本市有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳規(guī)定執(zhí)行。用人單位及個(gè)人應(yīng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 二檔、三檔基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保人通過銀行代扣代繳或政府對(duì)外公共服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)繳費(fèi)。
第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔（二檔）參保人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)，核定退休待遇享受地為本市的，其累計(jì)一檔（二檔）繳費(fèi)年限達(dá)到25年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到25年，可以繳費(fèi)至25年，也可以按規(guī)定一次性補(bǔ)足25年。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔繳費(fèi)年限可按1：0.5折算為一檔繳費(fèi)年限。基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)年限可按1：1計(jì)算為二檔繳費(fèi)年限。本辦法實(shí)施前參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限按一檔繳費(fèi)年限計(jì)算。
第十七條 參保人補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按國(guó)家、省、市規(guī)定執(zhí)行，具體補(bǔ)繳規(guī)定由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市稅務(wù)部門制訂。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則籌集和使用。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入。
（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入。
（三）財(cái)政補(bǔ)貼收入。
（四）上級(jí)補(bǔ)助收入。
（五）下級(jí)上解收入。
（六）其他收入。
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（下稱統(tǒng)籌基金）和個(gè)人賬戶資金組成。
第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶；基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人不建立個(gè)人賬戶。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的個(gè)人賬戶按以下規(guī)定按月劃入：35周歲（含）以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)劃入3%；35周歲以上至45周歲（含）劃入3.5%；45周歲以上的劃入4%。退休人員按本人基本養(yǎng)老金的5%劃入。
逐步推進(jìn)個(gè)人賬戶按繳費(fèi)年限劃入。有條件的縣（市），個(gè)人賬戶可按以下規(guī)定按月劃入：在職人員繳費(fèi)年限不滿20年的，按本人繳費(fèi)基數(shù)3%劃入；滿20年不滿30年的，按本人繳費(fèi)基數(shù)3.5%劃入；滿30年及以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)4%劃入。
退休人員按本人基本養(yǎng)老金的5%劃入。
個(gè)人賬戶用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)防性免疫疫苗費(fèi)用；用于支付參保人配偶、子女和父母（下稱近親屬）普通門診醫(yī)療費(fèi)用；用于支付參保人本人、近親屬繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)用，購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。
個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。
第二十二條 設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金二兩個(gè)科目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一科目包括一檔繳費(fèi)收入，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金二科目包括二檔繳費(fèi)、三檔繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助收入。條件成熟后，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
第二十三條 設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金。按全年除劃入個(gè)人賬戶外的上年全市基金收入的2%籌集，籌集基金額度達(dá)到全市基金支付能力1個(gè)月以上后，不再繼續(xù)籌集。基金支付能力下降到1個(gè)月內(nèi)時(shí)，恢復(fù)籌集。
第二十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支預(yù)算管理。縣（市）基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，由市級(jí)統(tǒng)籌基金、縣（市）歷年結(jié)余基金按3：7比例予以彌補(bǔ)，縣（市）歷年結(jié)余基金不足支付時(shí)，由市級(jí)統(tǒng)籌基金、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助按5：5比例予以彌補(bǔ)。縣（市）歷年結(jié)余基金可支付能力大于12個(gè)月或縣（市）基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔人均財(cái)政補(bǔ)助水平低于全市全體居民人均可支配收入2.4%的，市級(jí)統(tǒng)籌基金彌補(bǔ)額度不超過當(dāng)年縣（市）上繳金額。全市基金當(dāng)期收不抵支時(shí)，通過歷年結(jié)余基金彌補(bǔ)、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)、增加財(cái)政補(bǔ)助等辦法解決。市級(jí)統(tǒng)籌前各地累計(jì)結(jié)余的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，仍留存當(dāng)?shù)兀{入同級(jí)財(cái)政專戶管理，專款專用。
第二十五條 市政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)考核機(jī)制，每年對(duì)縣（市、區(qū)）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策執(zhí)行情況、市級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核。
第二十六條 將生育保險(xiǎn)基金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不再單列生育保險(xiǎn)基金收入，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項(xiàng)目。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔職工參保人首次（再次）參保繳費(fèi)后，次月1日起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。除職工外其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔首次（再次）參保人，二檔、三檔參保人未在規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)的，均設(shè)立3個(gè)月的等待期，等待期內(nèi)不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，等待期滿后按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人自中斷、中止的當(dāng)日起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，參保人中斷繳費(fèi)不超過3個(gè)月（含）并按規(guī)定補(bǔ)繳的，視為連續(xù)參保，中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月，視為再次參保。
第二十八條 納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合國(guó)家、省、市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍中部分藥品、診療項(xiàng)目需個(gè)人先自理一定比例。
除個(gè)人需先自理一定比例的費(fèi)用外，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用稱為可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
第二十九條 住院醫(yī)療報(bào)銷待遇
參保人住院治療發(fā)生的住院可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付時(shí)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高報(bào)銷限額和支付比例。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人每次在本市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：
1.基層衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）500元。
2.二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。
3.三級(jí)乙等醫(yī)院1000元。
4.三級(jí)甲等醫(yī)院1200元。
中醫(yī)、兒科、康復(fù)、精神、婦幼等專科醫(yī)院起付線按相應(yīng)級(jí)別下降一檔，最低為800元。
市外醫(yī)院1500元，異地安置（含異地居住、異地外派）人員1200元。
（二）最高報(bào)銷限額
參保人住院(含特殊病種）每醫(yī)保年度基金最高報(bào)銷限額按本市全體居民年人均可支配收入的6倍左右確定。最高報(bào)銷限額由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門定期調(diào)整并公布。一檔、二檔參保人的住院最高報(bào)銷限額為30萬元，三檔參保人為20萬元。
（三）報(bào)銷比例
參保人每醫(yī)保年度內(nèi)住院發(fā)生起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高報(bào)銷限額內(nèi)的可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定報(bào)銷：
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，在本市內(nèi)基層衛(wèi)生院、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在職參保人分別報(bào)銷95%、88%、85%，醫(yī)保退休人員分別報(bào)銷95%、92%、90%;基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，在本市內(nèi)基層衛(wèi)生院、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，分別報(bào)銷90%、80%、75%。按增設(shè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的參保人，在本市內(nèi)基層衛(wèi)生院、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，分別報(bào)銷85%、75%、65%。
2.參保人辦理異地居住登記手續(xù)或經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人先自付10%，未經(jīng)批準(zhǔn)在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，個(gè)人先自費(fèi)20%，再按市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷。參保人辦理異地安置、異地外派工作登記手續(xù)的，按市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例報(bào)銷。市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例：醫(yī)保退休人員為90%，一檔、二檔在職參保人為85%，三檔參保人為75%，按增設(shè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的參保人為65%。
家庭病床建床期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按基層衛(wèi)生院報(bào)銷政策以一次住院予以報(bào)銷結(jié)算。家庭病床管理辦法由市衛(wèi)計(jì)委會(huì)同有關(guān)部門制訂。
第三十條 門診醫(yī)療待遇
門診醫(yī)療待遇分規(guī)定病種門診待遇和普通門診待遇，規(guī)定病種門診包括特殊病種門診和慢性病種門診。
(一）規(guī)定病種門診待遇
特殊病種門診在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策支付。慢性病種門診在本市內(nèi)就醫(yī)的，一檔或二檔參保人由統(tǒng)籌基金按80%比例報(bào)銷，最高報(bào)銷限額為5000元，三檔參保人按60%比例報(bào)銷，最高報(bào)銷限額為2000元。
（二）普通門診待遇
在市內(nèi)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)的，由統(tǒng)籌基金按50%比例報(bào)銷，市內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按20%比例報(bào)銷。一檔或二檔參保人最高報(bào)銷限額為3000元，三檔參保人最高報(bào)銷限額為1500元。
第三十一條 制訂實(shí)施全市分級(jí)診療管理辦法，建立健全分級(jí)診療病種目錄，加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約管理和服務(wù)，完善分級(jí)診療醫(yī)保差別化支付政策。
簽約或選定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱選點(diǎn)）就醫(yī)的，普通門診報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，慢性病種門診提高5個(gè)百分點(diǎn)。簽約或選定山區(qū)基層衛(wèi)生院就醫(yī)的，普通門診報(bào)銷比例提高15個(gè)百分點(diǎn)，慢性病種門診報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)下降200元。
對(duì)不符合分級(jí)診療管理辦法規(guī)定就醫(yī)的，住院報(bào)銷比例下降10個(gè)百分點(diǎn)，慢性病種門診、普通門診報(bào)銷設(shè)立起付線。
分級(jí)診療管理辦法由市衛(wèi)計(jì)委會(huì)同有關(guān)部門制訂。
第三十二條 依法生育發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算及生育保險(xiǎn)的生育津貼待遇，所需資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、生育津貼享受條件和具體標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門會(huì)同有關(guān)部門制訂。
第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)管理
第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理。根據(jù)“統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、公平競(jìng)爭(zhēng)”的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。具體管理辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門制定。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量”的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
第三十五條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，規(guī)范外配處方用藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。
第三十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。
第三十七條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查，并將有關(guān)情況向社會(huì)公布。
第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
第三十八條 社會(huì)保障卡（含電子社會(huì)保障卡）作為醫(yī)療保險(xiǎn)的就醫(yī)憑證。參保對(duì)象憑社會(huì)保障卡就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)予以身份校驗(yàn)。
第三十九條 參保人異地住院費(fèi)用結(jié)算
在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地安置登記手續(xù)的，自辦理之日起按本辦法規(guī)定結(jié)算；辦理異地外派工作登記手續(xù)的，自辦理之日起1個(gè)月后，按本辦法規(guī)定結(jié)算；辦理異地居住登記手續(xù)的，自辦理之日起2個(gè)月后，按本辦法規(guī)定結(jié)算。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)完善異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算辦法，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算流程，為參保人提供高效、便捷、及時(shí)的醫(yī)保登記和聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷結(jié)算服務(wù)。
第四十條 按照保障基本醫(yī)療的原則，參保人使用乙類藥品、乙類服務(wù)項(xiàng)目的，個(gè)人先自理一定的比例后，再按本辦法規(guī)定結(jié)算。
第四十一條 參保人下列醫(yī)療費(fèi)用，不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
（一）在省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及標(biāo)準(zhǔn)以外的；
（二）在非醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥（緊急情況除外）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（三）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的；
（四）應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的；
（五）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（六）在境外就醫(yī)的。
第四十二條 參保人就醫(yī)或者購(gòu)藥、配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：
（一）應(yīng)由參保人個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)配藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店與參保人直接結(jié)算。
（二）應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)和購(gòu)配藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店按標(biāo)準(zhǔn)如實(shí)記賬，按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店涉嫌違規(guī)或違反協(xié)議的，在調(diào)查、處理期間，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停費(fèi)用結(jié)算。
第四十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，門診實(shí)行以按人頭付費(fèi)結(jié)合責(zé)任醫(yī)生簽約（選點(diǎn)）、慢病管理為主的付費(fèi)方式；住院實(shí)行在總額預(yù)算管理下按疾病診斷相關(guān)分組結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式（即按“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)）。
第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度，統(tǒng)一為每年的1月1日至12月31日，住院費(fèi)用結(jié)算以出院日期為準(zhǔn)。
第七章 基金管理與監(jiān)督
第四十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行分級(jí)管理，納入各級(jí)政府社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第四十六條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)存在問題的，應(yīng)當(dāng)提出整改意見，依法作出處理決定。
第四十七條 各級(jí)財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶核算和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算審核，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出賬戶所需資金。
第四十八條 各級(jí)審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第四十九條 設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、參保對(duì)象代表和有關(guān)專家組成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況。
第五十條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和內(nèi)部審計(jì)等制度，定期將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。按規(guī)定編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算草案，并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算，確保醫(yī)保基金收支平衡。
第五十一條 探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托管理、購(gòu)買服務(wù)，提高工作效率，降低管理成本，方便群眾就醫(yī)。
第八章 制度銜接
第五十二條 妥善做好與統(tǒng)籌前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接。具體銜接政策由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門制訂。縣（市）可設(shè)立過渡期政策，保障縣（市）個(gè)人賬戶劃入水平、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院待遇水平總體不下降。
第五十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)檔次之間可按規(guī)定接續(xù)。具體辦法由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門制訂。
第九章 附則
第五十四條 機(jī)關(guān)事業(yè)單位在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法享受醫(yī)療補(bǔ)助。
企業(yè)可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需經(jīng)費(fèi)按規(guī)定列支。
一至六級(jí)殘疾軍人、離休人員醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。
第五十五條 規(guī)定病種種類由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門根據(jù)本市實(shí)際情況確定或調(diào)整。
第五十六條 市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，會(huì)同市財(cái)政局提出籌資和支付政策的調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第五十七條 本辦法相應(yīng)的配套政策，由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第五十八條 本辦法自2019年1月1日起施行。《金華市人民政府關(guān)于推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（金政發(fā)〔2010〕93號(hào)）、《金華市人民政府關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（金政發(fā)〔2012〕50號(hào)）和《金華市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（金政辦發(fā)〔2014〕40號(hào)）等文件同時(shí)廢止。
