各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府有關(guān)部門：
市人力社保局、市財政局制定的《關(guān)于推進金華市醫(yī)療保險付費方式改革的指導意見》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹實施。
金華市人民政府辦公室
2012年12月17日
關(guān)于推進金華市醫(yī)療保險付費方式
改革的指導意見
市人力社保局
為進一步完善我市醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）付費辦法，加強醫(yī)保基金使用管理，提高醫(yī)保服務保障能力，根據(jù)《人力資源社會保障部關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和上級有關(guān)文件精神，現(xiàn)就推進我市醫(yī)保付費方式改革提出如下指導意見：
一、主要內(nèi)容
結(jié)合基金收支預算管理，在加強總額控制的基礎(chǔ)上，逐步形成服務單元和病種付費為主，其他付費方式為補充的綜合性付費方式和與基本醫(yī)保制度發(fā)展相適應、激勵與約束并重的支付制度，努力實現(xiàn)“參保人員保障水平、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展能力、基金支付可持續(xù)能力”三方動態(tài)平衡的改革目標。
（一）總額控制。人力社保部門會同有關(guān)部門，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，根據(jù)上一醫(yī)保年度實際支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金總量，測算各定點醫(yī)療機構(gòu)本醫(yī)保年度預算，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療定點機構(gòu)以協(xié)議形式確定。
（二）基金預付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上一醫(yī)保年度實際支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金總量，在年初預付一定的周轉(zhuǎn)金。同時，對實際發(fā)生的費用按月或季撥付，年終統(tǒng)一結(jié)算。
（三）綜合付費。門診費用付費方式：根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)實際，可以按項目付費，也可以探索實行按人頭付費方式。按人頭付費要根據(jù)服務人口患病率、門診分級診療、前三年門診次均費用等情況，綜合確定人頭付費標準。
住院費用付費方式：采用按床日費用付費、病種付費、項目付費、服務單元付費、高額費用補助等多種方式付費。具體辦法參照《金華市人民政府關(guān)于印發(fā)金華市區(qū)基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（金政發(fā)〔2012〕50號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)人員，經(jīng)批準在規(guī)定定點機構(gòu)就醫(yī)的，先行自付10%后再按項目付費；未經(jīng)批準或經(jīng)批準在規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)以外就醫(yī)的，先行自付20%后再按項目付費。
（四）考核評估。由人力社保部門會同相關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況綜合考核評估；由人力社保部門對各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院人數(shù)和次均費用，統(tǒng)籌地區(qū)和各定點醫(yī)療機構(gòu)住院人頭人次比，各定點醫(yī)療機構(gòu)住院藥費占比和自費費用占比等進行專項考核評估。
（五）年終結(jié)算。當年支付定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金根據(jù)“結(jié)余獎勵、超額分擔”的原則和年初預算、醫(yī)院實際發(fā)生費用以及年終考核評估、審核等情況綜合確定。當按服務單元付費總額部分結(jié)余時，結(jié)余部分可按一定比例獎勵給定點醫(yī)療機構(gòu)；經(jīng)審核的不合規(guī)費用、醫(yī)保基金不能支付的其他費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔的費用報經(jīng)有關(guān)部門批準后，列入當年的成本核銷，不得掛賬。其他結(jié)算辦法參照金政發(fā)〔2012〕50號文件相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、工作措施
（一）建立與定點醫(yī)療機構(gòu)談判協(xié)商機制。各地要成立由人力社保部門牽頭，財政和衛(wèi)生部門參加的談判機構(gòu)，通過談判協(xié)商形式確定定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保費用年度預、決算等重大事項，探索建立合理控制醫(yī)療費用過快增長、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險政策的機制，促進醫(yī)療保險付費方式改革順利推進。
（二）建立異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診審核制度。異地就醫(yī)（含在省、市“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的人員），必須經(jīng)當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)同意，報醫(yī)保機構(gòu)審核登記。各地要按照就近就醫(yī)的原則，積極引導參保人員在本地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的作用，降低醫(yī)療成本。力爭參保人員在本地住院人次占全部住院人次的比例達到90%以上。
（三）建立醫(yī)保醫(yī)師管理評判體系。加強對醫(yī)生的管理，實行醫(yī)保醫(yī)師服務準入、持證上崗、誠信承諾、記分管理、獎罰掛鉤制度，并將以上內(nèi)容作為醫(yī)保醫(yī)師年度考核、績效工資、職稱晉升的依據(jù)，從源頭控制醫(yī)療費用過度消費、違規(guī)消費等問題。
三、工作要求
（一）加強組織領(lǐng)導。各地、各有關(guān)部門要切實加強對醫(yī)保付費方式改革工作的領(lǐng)導，按照本指導意見要求認真組織實施。人力社保、衛(wèi)生、財政等部門要加強工作的指導和督查，確保改革工作順利推進。
（二）明確部門職責。人力社保、衛(wèi)生等部門要切實履行牽頭職責，加強組織協(xié)調(diào)，不斷完善改革相關(guān)政策。衛(wèi)生部門要督促醫(yī)療機構(gòu)建立健全醫(yī)療費用控制機制，加強醫(yī)療服務準入管理，強化過程監(jiān)控，督促醫(yī)療機構(gòu)提供安全、價廉、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。財政部門要進一步加強基金管理，強化預算約束機制，確保醫(yī)保基金安全有效運行。
（三）注重宣傳引導。要堅持正確輿論導向，充分調(diào)動各方參與付費方式改革的積極性和創(chuàng)造性。定期公布改革進展和成效，主動接受新聞媒體和社會各界的監(jiān)督，為改革營造良好社會環(huán)境。
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